Minggu, 22 Juli 2012

contoh format surat keterangan domisili usaha


PEMERINTAH KABUPATEN ...................
KECAMATAN ..............................
DESA.........................


 
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
NOMOR :            /           /  IV/ 2012

Yang Bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kecamatan Tambun Utara Kabupaten Bekasi, menerangkan :
Nama                                                  
Tempat/ Tanggal Lahir                        :
Jenis Kelamin                                      :
Agama/ Kewarganegaraan                  :
KTP/ Tanda Lapor Diri Nomor           :

Benar pada saat ini membuka/ mempunyai usaha sebagaimana dibawah ini :
Nama Perusahaan                                :
Jenis Usaha/ Klarifikasi                       :
Alamat Perusahaan                             :
                                                            
Jumlah Karyawan                               : 5 (lima) orang
Penanggung Jawab/ Pimpinan
Perusahaan                                          :
Ijin Mendirikan Perusahaan                : Nomor           :
                                                              Tanggal         :
Akta Pendirian Perusahaan                 : Notaris          :
                                                              Nomor           :
                                                              Tanggal         :
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan tanggal 4 April 2013 (1 Tahun).
DIBUAT                    :
PADA TANGGAL   : 4 April 2012
TANDA TANGAN YBS                                                       KEPALA DESA ........................



             ...................                                                                     ...................................
NOMOR   :       /     /Ekbang/II/2012
TANGGAL          : 4 April 2012
MENGETAHUI
CAMAT  .............................................



................................................................
NIP. .

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar